Dosen pembimbing : Fitri Arofiati, Skep.,Ns,MAN,ph.D
Dalam praktik kesehatan terkadang dijumpai terjadinya kesalahan dalam tindakan medis yang dilakukan oleh tim medis karena adanya pengaruh (Human Error) sehingga menimbulkan persepsi yang membuat kekhawatiran kepada masyarakat untuk menggunakan pelayanan kesehatan karena berkurangnya kualitas pelayanan. Adapun beberapa kelalaian yang sering dilakukan tenaga Kesehatan dalam tindakan medis yakni meliputi keliru atau salah dalam memberikan obat atau salah dosis, salah membaca label, salah menangani pasien, dan yang lebih berat lagi adalah salah memberikan transfusi darah sehingga mengakibatkan hal yang fatal.
Seperti contoh kasus yang terjadi di salah satu RS X di kota Y, kejadian ini bermula saat salah seorang tenaga kesehatan ingin memberikan obat terapi yang sudah diresepkan ke seluruh pasien, pada saat itu ruangan rawat inpa sangat full pasien dengan jumlah kurang lebih 18 pasien, dan yang berjaga pada malam itu hanya sekitar 3 orang dibantu oleh 2 orang mahasiswi praktikan.
Pada saat sift malam ada instruksi untuk melakukan pemberian obat melalui injeksi intrafena, obat telah dioplos, lalu seorang masisiwi praktikan diperintahkan untuk memberikan obat tersebut ke Tuan A dengan kasus DM. Kemudian ia terlewat memberikan double check dengan mahsisiwi praktikan tersebut akhirnya mahasisiwi tersebut memberikan obat kepada Tuan A di ruangan, kemudian pada akhir sesi pemberian obat, baru di sadari jika obat untuk Tuan H belum diberikan, akhirnya dilakukan pengecekan ulang dan di ketahui bahwa ada kekeliruan saat mengambil obat dan penamaan saat obat dioplos dan diberikan kepada Tuan A, kemudian setelah diperiksa kembali obat antibiotik Tuan H diberikan pada pasien Tuan A yang memiliki kemiripan nama dan sama ruangannya. Setelah dicek pada RM Tuan H merupakan pasien post op apendic, akhirnya Tuan A dengan diagnosa DM dipantau 30 menit dikhawatirkan ada alergi terhadap antibiotik, tetapi untungnya klien Tuan A tidak mengalami reaksi alergi akibat pemberian antibiotik tersebut. Lalu tenaga kesehatan itu dipanggil menghadap kepala ruang keesokan harinya saat proses timbang terima atau operan jaga, untuk ditanyakan bagaimana bisa terjadi kejadian seperti itu. Tenaga kesehatan tersebut mengatakan kehilangan fokus karena banyaknya pasien pada malam itu dan kondisinya yang kurang sehat. Pada akhirnya, setelah dilakukan observasi pasien tidak mngalami cidera lalu kepala ruang membuat pelaporan insiden keselamatan pasien 2x 24 jam kepada tim keselamatan pasien yang ada di RS. Kemudian tim KP rumah sakit dating dan melihat hasil laporan dan menentukan grade masalah, lalu memberikan rekomendasi pembelajaran agar kejadian tersebut tidak terulang kembali.
Berdasarkan kasus di atas terdapat hal-hal yang harus di perhatikan seperti prinsip 7 benar dalam memberikan obat berdasarkan SOP seperti: benar pasien, benar dosis, benar jenis obat, benar waktu, benar cara pemberian, benar petugas, dan benar dokumentasi. Hal tersebut sanagat wajib diperhatiakan sebelum memberikan obat ke pasien, adapun faktor- faktor yang dapat menyebabkan kelalaian antara lain: tingkat pengetahuan, sikap patuh SOP, beban Kerja yang berlebih dan juga kondisi fisik serta psikologis.
Keamanan pemberian obat merupakan masalah yang tidak dapat diabaikan oleh pemberi pelayanan kesehatan. Sebagai petugas yang langsung memberikan pelayanan kepada pasien, diharapkan mampu mengembangkan dan memelihara sistem praktik pengobatan yang aman guna memastikan pasien mendapatkan layanan dan perlindungan terbaik dan memelihara prosedur pemberian obat yang aman guna memberikan pelayanan dan proteksi terbaik bagi pasien.
Mekanisme pelaporan insiden KTD/KNC
Daftar Pustaka
KKPRS. (2015). Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Ikp) (Patient Safety Incident Report).
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
Posting Komentar